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Gëtt des Ufro vun engem Service gemaach? wa jo vu wéi engem? Est-ce que cette demande est faite par un service? si oui, par lequel? *

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N° Tél. vun deser Persoun / n° tél. de cette persone *

Nationalitéit / nationalité *

Statut / statut *

Datum vun denger Ufro / date de ta demande *

Meldeadress / adresse de résidence *

Wunnadresse / Adresse d'habitation durant *

schoul., beruf. Situatioun / sit. scol., prof. *

All eis Demande gi vertraulech behandelt, wéi solle mir dech kontaktéiere? Toutes les demandes sont traitées confidentiellement, de quelle façon on peut te contacter le mieux? *

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